專業(yè)組

主要研究者

組長(zhǎng)單位

組長(zhǎng)單位PI

申辦者/CRO

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

研究類型

（根據(jù)遞交研究的類型選填一欄）

□藥物臨床試驗(yàn)

研究類型：□I期 □II期 □III期 □Ⅳ期 □進(jìn)口注冊(cè)

□國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)     □其他              

□醫(yī)療器械臨床驗(yàn)證

研究類型：□臨床驗(yàn)證    □臨床對(duì)照     □上市后

器械類別：1.□境內(nèi)II類 □境內(nèi)III類 □進(jìn)口II類 □進(jìn)口III類

2.□有源  □無源

3.□植入  □非植入

□診斷試劑

類別：□II類 □III類

擬招募研究參與者人數(shù)

本院擬招募人數(shù)：_________ ；多中心研究總?cè)藬?shù)：________

預(yù)期試驗(yàn)期限

    年 月 至 年 月

主要研究者簽名：                       日期：