申辦者

專業(yè)組

主要研究者

審查批準(zhǔn)日期

（初始審查）

倫理審查意見號(hào)

（初始審查）

研究開始日期

研究暫停/

終止日期

研究參與者信息

已入組例數(shù)：             完成觀察例數(shù)：           提前退出例數(shù)：

嚴(yán)重不良事件例數(shù)：       SUSAR例數(shù)：

暫停/終止研究的原因（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

終止研究的程序

l                      是否要求召回已完成研究的研究參與者進(jìn)行隨訪：

□是 □否

l                      是否通知在研的研究參與者，研究已經(jīng)提前終止：

□是 □否-請(qǐng)說明原因：

l                      在研研究參與者是否提前終止研究：

□是 □否-請(qǐng)說明原因：

l                      提前終止研究研究參與者的后續(xù)醫(yī)療和與隨訪安排(請(qǐng)簡述)：

申請(qǐng)人簽字

日期